Комплексная реабилитация пациентов с частичной потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярного отростка

Введение

У пациентов с выраженной альвеолярной атрофией или альвеолярными дефектами, в том числе посттравматического характера, для проведения ортопедического лечения с применением имплантатов часто требуется трансплантация большого объёма костной ткани, который не всегда можно получить в полости рта. Многие методики внеротового забора костной ткани для пластики дефектов или восполнения дефицита костной массы в области альвеолярных отростков и проведения синуслифтинга проводятся в условиях стационара и могут сопровождаться различного рода серьезными осложнениями. Потенциальные функциональные и эстетические нарушения в донорских областях ограничивают их применение. [2]

Командой единомышленников на базе клиники «ДомоденТ» и ООО «В Путь», с участием сотрудников лаборатории испытания изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в 2004-2009 годах, разработана, тестирована в экспериментальных исследованиях и успешно применяется в клинике методика устранения альвеолярных дефектов и костной аугментации перед проведением дентальной имплантации с применением кортикальных аутотрансплантатов из проксимального отдела большеберцовой кости [4]. Патенты на изобретение № 2395241 и № 2404729 от 23.04.2009 г.

В данной статье, на примере клинического случая, описаны особенности проведения и преимущества данной методики. В дискуссионном разделе представлено мнение различных специалистов, участвующих в процессе лечения, обобщающее многолетний опыт ее применения, приводится сравнение с альтернативными подходами.

Описание клинического случая

В 2012 году пациентка 1953 г.р. обратилась в клинику с жалобами на боль и гноетечение в области верхней челюсти слева, затруднение жевания и эстетически неудовлетворительный вид зубных протезов. Из анамнеза известно, что пациентка частично утратила зубы в результате осложнений кариеса. Для замещения дефекта зубного ряда на верхней челюсти 15 лет назад, был установлен субпериостальный имплантат. Периодически в области протеза возникали воспаления десен, которые купировались приёмом антибиотиков. С 2009 года пациентка стала отмечать учащение воспалительных процессов. Грубой соматической патологии в период предоперационного обследования у пациентки выявлено не было. На КЛКТ выявлен субпериостальный имплантат, выраженная костная атрофия класса С-D по классификации MIsch 1984 г., выраженные явления периимплантита.

Субпериостальный имплантат был удален. Спустя 6 месяцев проведена операция аутокостной аугментации дефекта альвеолярного отростка и дна верхнечелюстного синуса кортикальным трансплантатом, взятым из проксимального отдела большеберцовой кости, экстракция зубов № 2.1 и 2.2 с одномоментной имплантацией и временным протезированием. Заживление протекало без особенностей. Через 4 месяца с момента костной пластики пациентке были установлены имплантаты Ankylos в области костных регенератов из большеберцовой кости. Спустя 3 месяца изготовлены временные коронки. На временных реставрациях была проведена прогрессивная нагрузка имплантатов, коррекция десны и окклюзии. Постоянные реставрации были изготовлены на индивидуальных диоксид циркониевых абатментах, на Ti-base основаниях как одиночные коронки из диоксид циркония. Постоянное протезирование закончено в 2014 г. Применение аутокостных кортикальных трансплантатов из внеротовой области позволило установить имплантаты требуемого размера в функционально выгодном положении, получить высокую эстетику при протезировании, достигнув идеальной адаптации слизистой к установленным коронкам.

В период наблюдения, с 2014 г по настоящее время, все установленные имплантаты и протезы функционируют. Рентгенологически, резорбция костной ткани вокруг имплантатов не превышает норму. [1] Восстановлена функция жевания и дикция. Пациентка удовлетворена результатами лечения.

Обсуждение

Наличие в арсенале стоматологов различных методик проводниковой анестезии и современных высокоэффективных анестетиков позволяет выполнить большинство стоматологических вмешательств с применением только местной анестезии. Однако, совершенно очевидно, что большинство пациентов перед и во время стоматологического вмешательства испытывают значительные стрессовые нагрузки и соответственно нуждаются в коррекции психо-эмоционального состояния. Стресс существенно изменяет физиологические и биохимические процессы, вызывает психогенные реакции, мешающие лечению.

Рис.3. Костный дефект в области удаленного имплантата.

Понятие оптимальной общей анестезии в амбулаторной стоматологии существенно отличается от представлений классической анестезиологии. Анестезиолог призван обеспечить состояние психо-эмоциональной стабильности и комфорта для пациента, адекватное самостоятельное дыхание и стабильную гемодинамику при сохраненных и слегка угнетенных защитных рефлексах, отсутствие ортостатических реакций, профилактику возможной обтурационной асфиксии с одновременным созданием для стоматолога максимально удобных условий для работы в полости рта. Применение центральной аналгезии потенцирует действие местных анестетиков и позволяет уменьшать их дозу. Очень важна быстрая реабилитация пациента после проведенного анестезиологического сопровождения. Главнейшей задачей анестезиолога, во время проведения операции, является максимальное снижение анестезиологического риска, обеспечение безопасности пациента на всех этапах анестезиологического сопровождения, а также в послеоперационном периоде.

Рис.4. Кортикальная пластина большеберцового трансплантата.

ля этого мы используем методику ТВА (тотальной внутривенной анестезии) иными словами "анестезию сопровождения", которая заключается в применении препаратов группы м - холиноблокаторов, антигистаминных препаратов и анксиолитиков для премедикации. Во время хирургического вмешательства проводится постоянная инфузия гипнотика ультракороткого действия. При проведении наиболее болезненных этапов операции, как например, внеротовых заборов костных трансплантатов необходимо углубление седации которое сопровождается снижением показателей SP O2 , урежением пульса и некоторым снижением давления. Контроль за состоянием пациента проводится с помощью кардиомонитора ( АД,пульс,ЧСС,О2 ) и монитора глубины седации ( "BIS" –монитор). Глубина седации поддерживается на показателях, сохраняющих у пациента эмоциональный и вегетативный покой.

Рис.5. Костный регенерат спустя 4 месяца после трансплантации кортикальных блоков из большеберцовой кости.

Операция проводится одновременно в донорской и реципиентной областях. Под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией, в положении пациента на спине, по передне-внутренней поверхности голени в верхней трети производится фигурный разрез, длиной до 6-8 см. Послойно тупо и остро рассекаются мягкие ткани, осуществляется доступ к передне-внутренней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. С помощью пил и долота осуществляется забор кортикальных блоков требуемого размера, общая площадь которых может достигать 10 кв. см. После проведенного гемостаза рана послойно ушивается наглухо. С профилактической целью, пациентам в послеоперационном периоде рекомендовано ношение ортеза до 3-х недель с момента операции, ходьба с дополнительной опорой, до 14 дней с момента операции, с полной нагрузкой на оперированную конечность. По данным рентгенологических исследований через 8-14 месяцев с момента операции, в зоне взятия кортикальных блоков из большеберцовой кости происходит полная регенерация кортикальной костной ткани.

Рис.6. Постоянные реставрации установлены в полости рта.

За 12 летний период наблюдалось развитие осложнений у 3 пациентов. В первом случае пациент после проведенной операции, дома, в день выполненной операции, упал с высоты 1 метра, ударившись передней поверхностью верхней трети оперированной голени, в результате чего получил поперечный перелом верхней трети большеберцовой кости со смещением отломков. В первые 12 часов пациенту был выполнен остеосинтез большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Пациент приступил к труду через 8 недель с момента операции. Во втором случае в день операции у пациентки, при активной физической нагрузке, произошел отрыв костного фрагмента бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления собственной связки надколенника. Остеосинтез большеберцовой кости выполнен в первые 24 часа после травмы двумя винтами. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Осевая нагрузка восстановлена через 2 недели с момента операции. Описанные выше случаи произошли в следствии нарушения пациентами назначенных рекомендаций и воздействия травмирующих агентов непосредственно на область забора костных блоков. В третьем случае, у пациента на фоне трофических расстройств в нижних конечностях произошел краевой сухой некроз кожи в проекции послеоперационного рубца. На фоне проведенного лечения достигнута полная эпителизация. Используемая нами методика, отличается от методики забора губчатого костного вещества по Jakse 2006 год , которую мы считаем небезопасной из-за риска возникновения внутрисуставных переломов и развития деформирующего артроза [6]. Преимуществами нашей методики является полное, подтверждаемое рентгенологическими исследованиями, восстановление костной ткани в области забора кортикальных блоков, а так же только кратковременное, незначительное ограничение опороспособности. При соблюдении необременительных рекомендаций, исключающих стрессовые нагрузки для оперированной конечности, ее функции полностью восстанавливаются в течение 6-8 недель с момента операции.

Рис. 7. Фотографии постоянных протезов в полости рта через 2 года после окончания лечения.

В последние годы с внедрением в практику "коротких" и "тонких" имплантатов, усовершенствованием их дизайна и прочностных характеристик, необходимость в костной аугментации значительно уменьшалась [1,5]. Тем не менее, в условиях выраженной костной атрофии, при устранении комбинированных дефектов, создании условий для улучшения коронко-радикулярного соотношения, эстетики протезов на имплантатах, профилактики муко-гингивальных проблем, методом выбора является альвеолярная аутокостная аугментация. Ограниченные возможности получения требуемого объема костного материала из внутриротовых донорских областей, значительная травматизация , выраженный отёк, и как следствие, ишемия мягких тканей в области послеоперационных ран, отсутствие полной костной регенерации в области забора кортикально-губчатых трансплантатов из нижней челюсти, делают перспективным использование трансплантатов из проксимального отдела большеберцовой кости.

Преимуществом методики для хирурга-стоматолога является получение достаточного объема костного материала для реконструкции практически любых альвеолярных дефектов. Операция проводится одновременно в донорской и реципиентной областях, что сокращает время операции. Костная ткань регенерата через 4 месяца отлично васкуляризована и практически не подвержена резорбции более чем на 10-15%. По нашим ретроспективным наблюдениям с 2004 года, стабильный объем костной ткани сохраняется вокруг установленных имплантатов.

Отсутствие дефицита костной ткани альвеолярного отростка и возможность установить в оптимальном положении необходимое количество имплантатов создает благоприятные условия при протезировании. С точки зрения ортопеда нет никаких различий в работе с имплантатами установленными в нативную кость или костный регенерат из большеберцовой кости, поскольку качество костного регенерата отличное. Благодаря этому в процессе протезирования больше возможностей сделать эстетическую и функциональную реставрацию, так как имплантаты установлены "под прямой абатмент", нет выраженного язычного наклона, который часто встречается при применении "тонких" имплантатов.

Для этой работы выбраны имплантаты Ankylos, в которых нам нравиться надежное конусное соединение абатмента, отсутствие эффекта "микробной помпы" в процессе функционирования имплантата и соответственно стабильный уровень костной ткани. Широкий выбор ортопедических компонентов и возможность проведения одномоментной имплантации и немедленной нагрузки.

Выводы

С применением данной методики, в период с 2004 по 2015 годы, было проведено более 250 операций в различных клиниках РФ. За 12 лет методика не утратила своей актуальности и привлекательности. В клинике "ДомоденТ" установлено 80 имплантатов в большеберцовые регенераты для опоры одиночных коронок, мостовидных, балочных и телескопических протезов. За указанный период наблюдения, выживаемость протезов и имплантатов, установленных в костные регенераты не отличалась от таковой у имплантатов, установленных в нативную костную ткань, так же не выявлены случаи прогрессирующей атрофии костного регенерата.

Наша методика требует слаженной работы бригады специалистов, в которую входят анестезиолог, ортопед-травматолог, стоматолог - хирург, ортопед и может быть проведена в условиях дневного стационара, госпитализация не требуется. После операции пациент самостоятельно передвигается, с соблюдением охранительных рекомендаций. Данная методика значительно расширяет возможности имплантологической реабилитации у пациентов с выраженной атрофией костной ткани и альвеолярными дефектами, в том числе посттравматического характера.

Об авторах

• Евгений Валерьевич Жданов, хирург стоматолог, кандидат медицинских наук, стоматологическая клиника "ДомоденТ" г. Домодедово, Московская область,

• Юрий Вячеславович Тареев, ортопед травматолог, клиника восстановительной стоматологии ООО "В Путь" г. Москва,

• Алексей Викторович Химичев, стоматолог ортопед , стоматологическая клиника "ДомоденТ" г. Домодедово, Московская область,

• Марина Юрьевна Яновская, врач анестезиолог, стоматологическая клиника "ДомоденТ" г. Домодедово, Московская область.

Литература

1. Давыдова О.Б., Костин И.О. Опыт использования коротких имплантатов BICON в лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов. Стоматология 2012. Т.91.№6 с.59-62

2. Кури Ф. Регенеративные методы в имплантологии // Quintessence. Москва. 2013. P 338

3. Жданов Е.В., Берченко Г.Н. Клинико-морфологические результаты восстановления альвеолярных дефектов с применением кортикальных нижнечелюстных трансплантатов из ретромолярной области. Пародонтология №3 (52)2

4. Жданов Е.В., Тареев Ю.В., Гаврюшенко Н.С. Исследование прочностных характеристик большеберцовых костей после забора мета-эпифизарных кортикальных трансплантатов, применяемых для восстановления альвеолярных дефектов. Пародонтология №1 (50) 2009 г.

5. Ломакин М.В., Лепилин А.В., Смирнов Д.А., Иванов Д.В., Доль А.В. Биомеханическое изучение напряженнно-деформированного состояния в области коротких дентальных имплантатов в системе костная ткань-имплантат-абатмент. Российская стоматология. 2013. Т.6. №1. С. 21-24

6. Jakse N. Tibial bone grafting. In Khoury F., Antoun H., Missika P. Bone augmentation in oral implantology//Quintessence. 2007. P. 241-259.