Резюме
В силу некоторых объективных и субъективных причин ингаляционная моноанестезия не нашла широкого применения в детской стоматологии. Однако в нашей клинике мы начали использовать эту методику с применением препарата «Севоран» два с половиной гола назад. В данной статье подволятся первые итоги его применения, обобшающие клинический опыт проведения 215 анестезиологических пособий.
Ключевые слова: «Севоран», моноанестезия, метол VIMA, амбулаторная летская стоматология. AbstractDue to some objective and subjective reasons, inhaled single-agent anesthesia has not been widely used in pediatric dentistry so far. However, our clinic started to use Sevoran as one of such agents 2,5 years ago. This article summarizes the preliminary results of its use and recapitulates the clinical experience of its 215 applications.
Key words: Sevoran, single-agent anesthesia, VIMA method, out-patient pediatric dentistry.
Введение
Проблема эффективной, безопасной и предсказуемой анестезии всегда была актуальна в амбулаторной стоматологической практике. Но, к сожалению, в амбулаторной детской стоматологии, как и вообще в амбулаторной стоматологии, общее обезболивание внедряется недостаточно быстро, хотя давно есть соответствующие нормативно-правовые акты.
Так, приказ Минздрава СССР №841 от 11 июня 1986 г. разрешает вводить должности врачей-анестезиологов («Пункт 1.1.2. ...из расчета 1 должности на 20 должностей врачей-стоматологов (зубных врачей)
в стоматологических поликлиниках (отделениях) при наличии в их штате не менее 10 указанных должностей»). Этот приказ является действующим до сих пор.
Приказ Минздравсоцразвития России №946н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» прямо указывает, что «...11. Санация детей до трех лет с множественными осложнениями кариеса проводится под общим обезболиванием в специализированном стоматологическом отделении (кабинете) детской стоматологической поликлиники, детском отделении
челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы и федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям» и «...16. Стоматологическая помощь детям с ограниченными возможностями, а также с врожденными расщелинами губы и неба осуществляется под общим обезболиванием при наличии медицинских показаний в детской стоматологической поликлинике и федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям»).
Несмотря на это, развитие амбулаторной анестезиологии проходило не такими высокими темпами, как того хотелось бы, особенно при
проведении малоинвазивных, а также диагностических вмешательств. Анализ причин привел нас к выводу, что, на наш взгляд, сдерживающими факторами в организации анесте-зиолого-реанимационной службы в стоматологических поликлиниках являются:
1. Устаревший стереотип определения того, что зубная боль и неприятные ощущения являются неотъемлемой частью лечения у стоматолога («С этим нужно смириться и терпеть»). Несмотря на все усилия медицинского сообщества, приходится с сожалением констатировать, что это стереотип исключительно живуч и труднопреодолим.
2. Ротовая полость и верхние дыхательные пути являются зонами ответственности двух врачей - стоматолога и анестезиолога. Первый непосредственно работает в ротовой полости, а второй должен обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватный газообмен, что обуславливает некий конфликт интересов, также являющийся одним из тормозов развития анестезиологии в амбулаторной стоматологии. Этот конфликт нам представляется надуманным.
3. Нередкая удаленность стоматологической поликлиники от основного стационара, безусловно, сдерживает развитие квалифицированной амбулаторной помощи в полном объеме, включая операции, выполняемые в условиях общей анестезии. Только разработка простых стандартов преемственности между поликлиникой и стационаром при возникновении ситуации, требующей госпитализации пациента, позволит уменьшить остроту этой проблемы.
Однако в последние годы появились предпосылки для быстрого развития амбулаторной анестезиологии [1-8]. Во-первых, это связано с появлением высокоэффективных, хорошо управляемых и малотоксичных препаратов, позволяющих минимизировать необходимость посленаркозного наблюдения. Во-вторых, это появление автономных источников медицинских газов и расходных материалов однократного применения, что значительно облегчает организацию работы анестезиолога в амбулаторной операционной.
По нашим оценкам, в г. Домодедово потребность в анестезиологическом обеспечении при оказании стоматологической помощи весьма высока. Особенно это касается де-
тей с органическими поражениями центральной и периферической нервной систем (детский церебральный паралич, аутизм, олигофрения, различной этиологии энцефалопатии), при развитии синдрома сто-матофобии (после предыдущих посещений стоматолога и лечения с применением элементов принуждения), а также при множественности поражения зубов. В силу указанных причин, а также во исполнение директивных документов, нами была организована амбулаторная анестезиологическая служба с учетом имеющегося опыта и рекомендаций [1, 2, 5, 8], а именно:
1. В поликлинических условиях при организации анестезиолого-хирургического блока выделены не менее трех соответственно оборудованных помещения:
• Кабинет для проведения анестезиологом предварительного консультативного приема.
• Операционная, где непосредственно проводится хирургическое вмешательство под общей анестезией.
• Палата пробуждения, где больной находится до восстановления сознания и стабилизации функций жизненно важных органов и систем, после чего может быть отпущен домой.
2. В связи с появлением в последние годы высокоэффективных, хорошо управляемых и малотоксичных препаратов, позволяющих провести быструю индукцию и минимизировать необходимость длительного посленаркозного наблюдения, в амбулаторной стоматологии были реализованы методики ингаляционной анестезии современными га-логенсодержащими анестетиками (в соответствии с концепцией Fast Track Anesthesia).
Ингалаляционная анестезия проводилась препаратом севофлуран («Севоран», производства компании Abbott Laboratories, США), который можно использовать в виде моноанестезии по методу VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia - ингаляционная индукция и поддержание анестезии) [1-8], внедренному в Домодедовской ЦРБ. Ввиду отсутствия в клинике газового мониторинга МАК (минимальной альвеолярной концентрации), методические особенности примененной схемы ингаляционной моноанестезии изначально были отработаны в условиях отделения анестезиологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обобщение опыта ингаляционной моноанестезии севораном (методом VIМА) в детской амбулаторной стоматологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С ноября 2008-го по март 2011 года были проведены 215 анестезиологических пособий у детей при стоматологических вмешательствах в амбулаторных условиях. Возраст детей варьировал от полутора до 14 лет.
Основным и самым важным показанием для стоматологического вмешательства у детей до семи лет являлась необходимость сохранения молочных зубов, пораженных кариесом и его осложненными формами. Широко известны последствия ранней потери молочных зубов, что часто ведет к нарушению формирования зубочелюстной системы. Несомненна связь между здоровыми молочными и формирующимися постоянными зубами.
Показаниями для проведения общего обезболивания являлись:
• возраст ребенка, не позволяющий продуктивно кооперировать с врачом-стоматологом;
отрицательный негативный опыт предшествующего лечения у стоматолога;
• неврологические и психические заболевания или интеллектуальные проблемы у ребенка;
• желание родителей вылечить ребенку все зубы за одно посещение «во сне»;
• аллергические реакции на местные анестетики.
Скрининг: для общего обезболивания после получения информированного согласия родителей отбирались дети с физическим статусом не выше II степени по классификации ASA (Американской ассоциации анестезиологов). Рутинное обследование включало: клинический анализ крови с показателями свертываемости, анализ мочи и справку от педиатра об отсутствии у ребенка острых и хронических заболеваний.
Продолжительность анестезии составила от 0,25 до 2,5 часов. Мониторинг (Storm 5900 с капномет-ром, производитель - Dixion, Россия) включал ЭКГ, НИАД, ЧСС, Sp02, капнометрию и волюметрию спонтанной вентиляции легких и BIS-мониторинг. Индукцию анестезии осуществляли севоран-кислород-но-воздушной смесью по «болюс-ной» методике с предварительным
заполнением дыхательного контура 8 об.% «Севорана» при потоке кислорода 8 л/мин. По достижении хирургической стадии наркоза, выполняли установку ларингеальной маски (17,95%) или проводили на-зотрахеальную интубацию (82,05%) при сохранении спонтанной вентиляции легких. Поддержание анестезии осуществляли севоран-кис-лородно-воздушной смесью по полуоткрытому контуру через коаксиальную систему Мейплесона D (система Бейна) при потоке свежего газа 2 л/мин и сохранении спонтанной вентиляции легких (кислородно-воздушная станция Staxel и наркозный аппарат Portek производства F. Stephan GmbH, Германия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение зубов под общей анестезией обеспечивало легкий, хорошо обозреваемый доступ к операционному полю, спокойную обстановку, что повышало качество и сокращало время выполнения лечебных процедур. Под общей анестезией вылечивали в среднем четыре зуба в час по поводу осложненного кариеса или пять-семь зубов в час по поводу не-осложненного кариеса, в то время как под местной анестезией всего два зуба по поводу осложненного кариеса или три-четыре по поводу неосложненного кариеса.
Методы лечения зубов под наркозом выбирались такие, при которых можно было вылечить зуб в один этап. Чаще всего использовались методы лечения осложненного кариеса молочных зубов - витальная ампутация и витальная экстирпация. Для постоянных зубов выбиралась витальная экстирпация. Зубы, которые вызывали сомнение у врача относительно необходимости их лечения, удалялись. При необходимости наложения швов использовался кетгут.
В некоторых случаях проводилась реставрация зуба, которая обеспечивала максимальный срок службы и требовала минимального ухода. Например: на боковые молочные зубы вместо большой цементной или даже композитной пломбы устанавливали детские коронки из нержавеющей стали или коронки, облицованные пластмассой. Результаты двухлетнего наблюдения за детьми, которым проводили полное стоматологическое лечение под общей анестезией, показали, что реставрация коронками была более удачной (2% неудач), чем пломбами (12% неудач).
Проведение анестезии отличалось стабильностью гемодинами-ческого профиля. Во всех случаях серьезных осложнений со стороны дыхания и оксигенации тканей не отмечено. После прекращения подачи «Севорана» и восстановления защитных рефлексов (в среднем через 40 сек.) производили эксту-бацию трахеи или извлечение ЛМ, а еще через 2-5 мин. появлялись элементы сознания и двигательной активности. Далее ребенка перемещали в комнату пробуждения, где он находился с родителями до полного восстановления, что составляло от 20 до 30 мин. (23 ± 4 мин.). При пробуждении в 15,4% отмечали кратковременную транзиторную ажитацию, в трех случаях (2,6%) отмечена рвота при быстром принятии вертикального положения на операционном столе.
Отмеченные осложнения описаны в литературе, и частота их в нашем случае соответствует международным данным [2, 4, 5, 7]. Состояние всех детей в течение первого часа после оперативного вмешательства полностью удовлетворяло общепринятым критериям выписки из стационара «одного дня», вследствие чего они были благополучно отпущены из клиники в сопровождении родителей.
Последующие профилактические осмотры, первый из которых назначался через один-два дня после лечения под наркозом, не сопровождались, как правило, каким либо негативизмом со стороны детей: они в основном с удовольствием демонстрировали «новые», красивые зубки, которые чудесным образом вылечились во сне.
Заключение
При наличии соответствующего оборудования целесообразно применение в детской амбулаторной стоматологии ингаляционной анестезии «Севораном» по методу VIMA, полностью соответствующему требованиям стационара «одного дня», предъявляемым к общему обезболиванию. Стоматологическая помощь маленьким детям или детям с ограниченными возможностями в условиях общей анестезии отличается комфортностью ее оказания, большим объемом выполненной работы за тот же период времени, а также позволяет избежать психологического насилия над ребенком и обеспечивает возможность постепенного последующего профилактического наблюдения и лечения
пациентов без применения общего обезболивания.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Овезов А. М. Анестезия в хирургии дневного стационара // В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. -М.: Миклош, 2005. - С. 261-294.
2. Овезов А. М. Анестезия в хирургии одного дня // В кн.: В.В. Лихванцев (ред.) Практическое руководство по анестезиологии. 2-е изд. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. -С.393-434
3. Снисарь В. И. Амбулаторная анестезия у детей // Медицина неотложных состояний. 2006. Т. 3. №4. С.122-130.
4. Цыпин Л. Е., Ваганов Н. Н., Лазарев В. В. и соавт. Ингаляционный наркоз севораном (севофлураном) у детей. Методическое пособие. -М.:РГМУ, 2008.-53 с.
5. Cravero J. P. Risk and safety of pediatric sedation/anesthesia for procedures outside the operating room // Current Opinion in Anaesthesiology. 2009. Vol. 22. Issue 4. P. 509-513.
6. Dolk A., Cannerfelt R., Anderson P. E., Jakobsson J. Inhalation anaesthesia is cost-effective for ambulatory surgery: a clinical comparison with propofol during elective knee arthroscopy // Europ J Anaesthesiol. 2002. Vol. 19 (2). P. 88-92.
7. GanT. J., Meyer T. A., Apfel С. С. etal. Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting // Anesthesias. Analgesia. 2007. Vol. 105. №6. P. 1615-1628.
8. Jevtovic-Todorovic V. Standards of care for ambulatory surgery. Are we upto speed // Minerva Anestesiologica. 2006. Vol. 72. №1-2. P. 13-20.
Поступила 16.05.2011
Координатыдлясвязисавторами:
142000, Московскаяобл.,
г. Домодедово,
Каширскоеш., д. 83,
Стоматологическаяклиника
«ДомоденТ»